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[医院取消药品加成费用会更高吗？买药贵吗]4月8日，医药分开综合改革全面实施。3600多家医疗机构取消了药品(不含中草药)的加成、注册和咨询费，设立了医疗服务费，并“上下”调整了医疗服务价格。图为北京协和医院。

4月11日，在国家发展和改革委员会召开的医疗服务价格改革座谈会上，国家发展和改革委员会副主任胡祖才要求各级各类公立医院在9月底前取消药品加成，中药饮片以外的药品实行零差率销售。

这是自2009年中国公立医院改革以来的一个里程碑。但与此同时，它也成了许多公立医院的大门——取消药品添加。医院依靠什么来“生存”？

对此，国家向公立医院开出的“处方”是为了调整医疗服务价格，以弥补因取消药品加成而造成的医院收入下降。《中国青年报》、《中国青年在线》记者了解到，在美国等发达国家，医院和医生在不添加药物的情况下仍然表现良好。一个重要原因是医疗服务的价格“足够高”。例如，打电话叫救护车大约要1000美元，治疗儿童脱臼要200美元，接种狂犬病疫苗要1800美元(不同地区，不同费用)。

然而，在我国，这一轮医疗改革将要求患者接受从8元到60元的挂号费，手术费用将从几千元增加到近万元。这是公立医院院长普遍担心的问题。换句话说，医疗服务价格的上涨真的能填补“加药”的空白吗？医疗费用上涨了，病人会来看病吗？经过分级诊断和治疗后，大医院的病人数量会显著减少吗？

日前，在中欧卫生管理与政策中心主办的上海卫生政策圆桌会议上，来自北京、上海、深圳、南京、青岛等地的大医院院长就公立医院改革进行了热烈讨论。《中国青年报中青在线》记者发现，院长们更关心的是如何提高医疗服务质量、如何留住病人等核心问题，而更关心的是医院的“收入”是否在下降。

大医院期待简化和分散

“如果完全投入到市场导向的环境中，我们医院将首先崩溃！”Xi交通大学第一附属医院院长石丙银在出发时就向现场的3A医院院长拉响了警报。

他的意思是，公立医院现在每天看起来都非常乐观和拥挤，一旦它们被置于与面向市场的私立医院相同的竞争环境中，它们肯定会死去。举一个最简单的例子，如果私立医院可以像公立医院一样使用健康保险，病人会选择环境优雅、服务态度良好的私立医院，还是选择厕所拥挤、气味刺鼻的公立医院？如果私立医院的医生和公立医院的医生也可以参加职称评定和执业标准培训，高级医生是愿意在每周7天、每天至少值班2天的公立医院工作，还是愿意在高收入的私立医院工作？

石丙寅认为，最大的问题在于体制和机制。“我们必须就一件事做出决定。半年内我们不能做决定。此外，我们有很大的负担，如果市场在未来真正商业化，我们的医院将受到影响。”

青岛大学附属医院院长王新生也对类似问题表示遗憾。他说，今年年初，医院的救护车突然抛锚，并计划购买另一辆救护车，但遭到医院财务部门的反对。“为什么我不能买它？他们说，因为没有预算，他们必须在购买前向明年的预算报告。”

王新生说，更棘手的问题还在后头。“现在我们必须向省里报告医疗设备和我们购买的任何东西，省里将统一招标。无论如何，出价最低的人将赢得投标，你将不得不接受任何更便宜的东西。”

近年来，王新生开始探索新的公司治理结构，其中最重要的部分是“取消编制，实行年薪制，实行岗位责任制”「我们希望政府能真正精简行政架构及下放权力，否则我们的公立医院将来会面对如此大的竞争压力，完全没有自主权。我们如何竞争？”

石丙寅已经尝到了“自治”的好处。2015年，Xi交通大学第一附属医院向国家卫生计生委申请成立公司，并于2016年获得批准。新公司主要负责医院科研成果的转化，并期望在药品零加成后给医院“做一些补贴”。

事实上，在取消药品奖金和增加医疗服务费用后，像Xi交通大学第一附属医院这样的大医院与过去相比，每年仍有数千万元的收入差距。“这家科技成果转化公司每年都可以赚回这笔钱，这是没有问题的。”石丙寅说道。

“该公司还购买了一个子曰俱乐部，并收集了医院的所有巴士。您可以在外部操作它，也可以为我们提供服务。”石丙寅说道。

“松散”的医学会责任、权利和利益不明确

近年来，北京大学第三医院(以下简称北医三院)积极参与公立医院改革，成立了以特色学科为主导的医学会，帮助更多的基层医院。

然而，这个过程需要医院提供更多的能量。医院院长巧姐认为，这些“松散”的医疗协会很难做好并实施，因为没有明确的责任、权力和利益分配。例如，一位妇产科的大专家被送到基层医疗单位，在社区里坐了一天，在这一天，最多有3500名病人前来就诊，几乎没有一个人有专科医生。“这实际上是浪费资源。这种专家一天至少能在我们医院看到几十个“专科”病人和复杂的疾病。让他到基层去坐一天，看几个病人，真是浪费资源。”

一些三级医院没有足够的动力积极参与"松散的医疗协会"，更愿意直接接受政府的邀请，主办一个新建成的医院。事实上，只有紧密合作，大医院才能真正有“服务基层”的动力。

广东省中医院副院长、党委书记翟李湘也收到了许多类似的邀请。他说，包括中山大学附属医院在内的大多数广东省的市际医院都将收到地方政府的邀请，“政府将修建医院并委托我们管理，或者希望在该地区设立分支机构邀请我们。”

据报道，广东省中医院现有五个医院区，床位3000多张，员工5000多名。到2016年，门诊总人数将达到741万，118，000名患者将住院，140，000例手术将“以相对较高的效率”进行

以广州市民政局慈善联合会建设的“广州慈善医院”为例。该医院资产归民政局所有，医务人员由广东省中医院指派，日常经营管理由广东省中医院负责。然而，三级区域医院珠海中医院将全部资产和人员委托给广东省中医院。

分级诊断和治疗是大医院面临的挑战。

在采访中，《中国青年报》和《中国青年在线》记者发现，各大医院已经为当前改革的最大亮点做好了准备，即“取消加药”。相反，他们更担心分类后诊断和治疗的进一步发展。

石丙银计算了一个账户:“例如，在一家大型医院，如果年收入为30亿元，药品收入约为12亿元，利润为1.8亿元。这1.8亿元的90%将通过调整医疗服务价格来弥补，这意味着我们必须从内部吸收1800万元。这1800万元对我们这样的大医院来说并不算多。”

分级诊断和治疗是不同的。根据国家计划，今后90%的病人应该去当地的初级医院。"如果病人数量急剧下降，对我们来说将是非常致命的。"石丙寅认为，所有的大医院都应该为未来做好规划。例如，Xi交通大学第一附属医院早就规划了30家基层医院，基本覆盖了Xi周边的县市。"这可以确保我们将来有一定的病人资源."

重庆医科大学第一附属医院关注“疑难危重病例”。副总裁卢芙荣表示，他们的做法是将“大型超市”变成“精品店”。去年，医院拨款3000万元鼓励各科治疗困难和危重病人。“评估指标根据困难和危重患者在原门诊住院手术总收入中所占的比例进行调整(台湾时间)，如手术强调的100名患者中有多少名手术患者，以及这些手术患者中有多少人接受了三、四次手术。”

与此同时，“快速而缓慢地分而治之”被认为处于重要地位。重庆医科大学第一附属医院去年建立了一个新的老年保健中心，增加了一个“慢病房”。去年，有800名病人被转介，占医院病人总数的0.6%，但却占医院病床的6%以上。"从疑难慢性病的角度来看，医院的平稳过渡是可以保证的."

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南预测，未来中国的大型医院将整体转型，这些医院依靠的是接受治疗的患者数量和薄利多销的优势。

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