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普通外科病例

标签:普通外科完整病例分类:情绪2010-01-2514:37

完整案例

姓名:黄民族:汉族

性别:男籍贯:湖南

年龄:55岁职业:农业

婚姻:结婚地址:xxxxx

录取日期:2010年3月-59: 00记录日期:2010年3月-512: 30

患者病史陈述:患者自身的可靠性:认为可靠

主诉:阵发性右上腹疼痛12年，寒战，高烧伴皮肤发黄1天。

当前病史:患者主诉12年前开始右上腹疼痛，无明显诱因，为阵发性绞痛。疼痛可能是右肩辐射，伴有恶心和呕吐，尤其是在吃油腻食物后。我在当地医院看过医生(细节不详)。b超检查后，我发现患者患有“胆结石”，并接受了适当的对症治疗(具体的诊断和治疗计划及药物治疗不详)，症状有所改善。在过去的六个月中，腹痛频繁发生，伴有寒战、发热(自我测量的最高体温可达39.3℃)和疑似黄疸。我一直在家服用抗生素(药物的具体名称未知)，症状似乎已经减缓。昨天晚上，上腹痛再次出现，伴有寒战和高烧。早上发现皮肤和巩膜发黄，病人感到无法忍受。遂平在紧急情况下住进了医院。急诊检查，BP82/60毫克，血常规:HB156克/LWBC 29.8×109/升。总胆红素31微克/升，直接胆红素25.0微克/升。疑似“脓毒性休克”者，我科接受进一步治疗。自从疾病发作以来，意识不清和其他不适、食欲不振和排便不畅是常见的。

既往病史:否认心脏、肝脏和肾脏疾病，无结核病、肝炎和伤寒等传染病史，无重大创伤、手术和输血史，否认医学和食用过敏，以及未知的疫苗接种史。

既往病史:高血压6年，最高150|70mmhg，未用药物治疗。没有结核病、肝炎和伤寒等传染病的病史，没有重大伤害、手术和输血的病史，也没有对药物和食物过敏的病史。疫苗接种史未知。

系统综述

呼吸系统:无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、紫绀和肺结核病史。

循环系统:无心悸、胸闷、胸痛、水肿或晕厥。

消化系统:无反酸和嗳气，无慢性腹痛和腹泻，目前有病史。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、排尿疼痛史，无腰酸背痛史。

造血系统:无头晕、乏力、皮下出血、鼻阳、肝、脾及淋巴结肿大。

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